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中美医院管理比较的启示
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中美医院管理比较的启示
2017-03-03
https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20170303/content-1011780.html
我们在讨论中国医院管理发展阶段时发现，就现代医院管理概念来说，我国医院管理模式深受西方现代医院发展模式的影响。
要谈中美医院管理的比较，就不得不提北京协和医学院。有人说，一部协和医院发展史就是中国现代医学发展历程的缩影，这话确实不假，由约翰•洛克菲勒基金支助750万美元建立起来的、1921年正式开学的北京协和医学院，就是完全按照约翰•霍普金斯大学医学院的标准建立起来的。可以说，当时中美医院的管理模式，也是完全同步的。其实，在1910年，美国普林斯顿大学校长亚伯拉罕•弗莱克斯纳教授接受卡内基教学促进基金会的委托，调查美国医学教育现状，发表了引发美国医学院校改革的《弗莱克斯纳报告（Flexner Report）》，报告发表后，在美国医学院协会等机构的支持下，全美掀起了提高医学教学质量改革的高潮。与此同时，洛克菲勒基金会加大了对医学教育的投资力度。
1913年就捐赠了150万美元给约翰•霍普金斯大学用于支付医学教员的全额学术薪水。在1919年~1921年间，洛克菲勒又为普通教育委员会追加4500万美元捐赠。在1914年，洛克菲勒基金会决定在中国开展医学工作，派遗来华的代表团通过详细调查，撰写了一份《中国的医学》调查报告，一个月后，董事会于批准了这份报告，并建立了一个名为洛克菲勒基金会中国医学委员会的组织，负责开展这项工作。最终，建立了影响中国医学的北京协和医学院。
至今，美国约翰霍普金斯大学医院仍然是美国最好的医院，北京的协和大学医院也是中国最好的医院之一。只是，由于百年变迁，两家医院在不同的社会背景里，已经存在这样或者那样的差异，特别是在现代医院管理上，差异更加明显。
通过对美国医院管理不同阶段的发展模式研究，对于我们理解我国医院管理发展的历史是有启迪的。在1850年之前，美国医院基本上是各自为政、相互之间联系不多的个体服务中心的松散集合，谈不上医院管理和制度化。随着麻省总医院等一批医院的建立，医院才开始走向集中和规范化。这时的医院，往往由懂事会管理。
20世纪30年代，在《弗莱克斯纳报告（Flexner Report）》影响下，医学院和医院都得到了长足的发展，医学权威开始形成，医院经营管理让位于医学领导，医学权威成为医院的管理者。
20世纪40—50年代 ，美国医院进入了“管理挑战”阶段。各行各业的科学管理使得正规的管理人员进入医院参与管理，但是，医学领导仍然保持其权威性。到60—70年代，医院开始增多，竞争激烈，医院的机构和经营变得复杂，医生优势开始削弱，出现“共同领导”或双重权利机构共同管理医院。
美国医院管理方式革命性变革的是20世纪80年代 ，由于国家对老人小儿、穷人医保，医疗费用直线上升，医院面临节约开资和财政责任造成的巨大压力，“共同管理”让位于“医院管理人员管理”。这主要是由于1983年9月3日美国国会通过了“平等税务和财政责任法案”，确定了“诊断相关性系统”（DRGs），实行管理式医疗模式。
其实，我们在讨论中国医院管理发展阶段时发现，就现代医院管理概念来说，我国医院管理模式深受西方现代医院发展模式的影响。特别是教会医院的进入，影响了我国医院管理模式的发展。1820年，英国传教士马札逊与东印度公司医生李文斯顿在澳门开设一家眼科诊所，被认为是基督新教在华行医施药的开始，到1850年，中国至少有10处这样的场所，1889年有61所，1915年，达到330所。
在此之前的中国传统医疗制度，包括医疗与护理，均以家庭为单位。医生基本上都是单独、分散执业，或坐堂开店，或应请上门施诊，医疗单位以“医家”而非“医院”的形式出现。从儒生中分离出来的游方郎中，散布各地，走乡串村，悬壶行医，治百家病，吃百家饭。这种制度延续了四五千年，直到西方医院制度引进以后，才发生重大变革。
新中国成立后，中国医院管理发生了根本性的变化，特别是在计划经济时代，医院管理是在计划模式下进行行政管理，按照中央统一的部署，按部就班进行管理就是了。1957年，卫生部召开了第一次全国医院工作会议，颁布了《综合医院工作制度》和《医院工作人员职责》。1963年，张汝光主编了我国第一部医院管理学专著：《军队医院管理》。直到1982年，卫生部重新颁发了《全国医院工作条例》和《医院工作制度及各级人员职责》。1989年，卫生部颁布了《综合医院分级管理标准》（试行草案）和《医院分级管理》（试行草案），1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》，算是制订医院管理的正式标准。
尽管这期间出现了这样或者那样的编辑的医院管理学，在我国医院管理理论方面最具影响力的，应该是2003年由中国医院协会会长曹荣桂主编，中华医院管理学会、卫生部医院管理研究所组织全国医院管理界200余位专家学者编写的人民卫生出版社出版的《医院管理学》，是我国至今为止最为完善的医院管理专著。它包含了《概论》、《质量管理分册》、《人力资源管理分册》等15个分册，曹荣桂在序中写道：“然而，医院管理作为一门科学，在我国兴起的时间尚不太长；在现任的医院管理人员中，经过医院管理学系统培训的尚不太多；国际上医院管理科学发展日新月异，赶上发达国家医院管理发展的脚步尚需努力。”遗憾的是，到目前为止，基本上还没有专门研究医院管理的著作出现。
值得一提的是，2005年由卫生部推出的“医院管理年”活动，使得我国医院开始注重其自身的管理工作，并有了一个统一的评价标准：《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》。这是国家部门第一次这样大规模的干预医院的具体管理工作，实实在在推动我国医院管理的实施和发展，其历史意义深远。
美国医院管理真正的变革是由于，1983年9月3日美国国会通过了“平等税务和财政责任法案”，确定了“诊断相关性系统”（DRGs），建立了医疗系统的预付费制度。诊断相关性系统（DRGs）是由美国耶鲁大学组织和管理学院的汤普森 -费特发明的。其基本原理是：建立一种确定医院各种病例类型的方法，以便对医疗服务的投入和产出，做出协调一致的评估。通过初步诊断，内外科治疗，并发症和复合发病率以及病人的年龄的基础上，将病分成 470种，并确定其治疗的时间和费用。例如，DRGs—106型是；用心脏导管技术做一例冠状动脉侧枝循环术，总费用是15000美元，时间14天（1984年）。其实，早在1966年，美国就在全国范围内实施了老年医疗保险制度（Medicare）和贫困医疗补偿制度（Medicaid）。随之而来的是医疗费用的急剧上涨，大大超过了其GDP的增长速度。1965年至1980年美国的卫生总经费由139亿美元增长至996亿美元，医疗卫生经费占GDP的百分比由2.0%增到3.8%。当时预计1990年全国卫生总经费将达3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增带来的财政威胁迫使政府必须采取措施来改革医疗付款制度。
美国自1983年实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。由于有了全国统一的付费标准，在以私人医疗保险（大概占到55%以上）、私人医院为主的美国，DRGS已被保险公司等机构所采用，并在控制住院费用和提高医疗质量方面取得了成功，其效果已影响到欧洲许多国家。
虽然美国GDP的17％都花在医疗方面，仍然有15％以上的人没有医疗保险（大约4000万人）。目前，奥巴马所倡导的医疗体制改革的核心问题在于如何控制医疗成本，同时扩大医疗保险的覆盖面，并且还要给医务人员动力，提高服务质量和治疗效果，激发研发人员创新的积极性。
在这样的环境下，对于美国医院管理者，实施DRGs后，在管理上面临巨大的挑战。首先，由于是第三方付费，医院管理者在管理医院时，必须要做好服务，建立医院品牌，以吸引患者前来医院就医，这样才有第三方付费；其次，由于DRGs规定了疾病治疗时间的长短以及治疗费用的额度，对于医院管理者来说，必须要提升医疗技术，缩短治疗疾病的时间，才可以节省费用，赚到利润；第三，由于有了统一的付费模式，无论你是什么样的医院，管理者都必须进行科学管理，严格控制成本，使得医院得以持续发展。
尽管美国是市场化的医疗体系，政府只承担的老人医疗保险（Medicare）和穷人医疗补助（Medicaid），美国存在着公立、私立医院等机构，但是，不论哪一种医院系统, 卫生行政管理由州政府统一管理，美国各级政府及民间认证机构对医院却进行着严格的监管，比如联邦医保和医助总局的指导文件就有13万页之多，是《联邦税务总局条例》的三倍。在这样的背景下，美国的医院管理工作就变的非常复杂，虽然大多数没有盈利指标，但是由于医院运营法律监管非常具体繁琐，带有强烈的社会服务性质，而且医院内部运作也及为复杂，对医院管理者的要求非常高：
1）、为医院运营目标提出实施方案；
2）、医院雇员管理；
3）、制定医院年度预算；
4）、制定医院服务收费率；
5）、掌控医院运营资金；
6）、和其他医疗机构关系复杂；
7）、为医生团体运作提供帮助。
美国对医院管理者的基本要求是具有卫生服务专业的硕士学位，公共管理或企业管理专业毕业的研究生。一旦能聘为医院管理人员，都要以医院管理作为第一职业，不但在上岗前要接受管理专业的培训或学位攻读，而且要每年定期轮训，所以，院长及其他管理人员基本上都具备医院管理的素养，懂得医院管理的规律，懂得或一般懂得医学知识，懂得有关法律，懂得医院经营之道。
通过对美国波多里奇国家质量奖医疗类奖、美国最佳医院评价的研究，我们比较清晰地了解到美国医院管理所关注的重点。尽管他们对医院评价都是以医疗质量为出发点，但是，还是比较注重医院的整体管理。波多里奇质量奖标准的核心价值体现在领导、战略策划、以顾客和市场为中心、信息与分析，以人为本、过程管理、经营结果七项要求中强调经营效果，目的是要达到顾客满意，获得竞争优势。每年在健康卫生领域颁发三个奖项，是美国最全面、最权威的医院管理评价标准。美国最佳医院评价采用的是被称为“‘结构－过程－结果’先生”的美国医院质量管理之父的多那比第安的“结构－过程－结果”模型进行评价，采用加权指数法计算综合指数值，取名“医院质量指数”，又名“美国新闻指数”。它特别强调均衡结构、过程、结果三个维度进行综合评价，所以设计上给予这三大要素以相同的权重。结构要素定义为医院在治疗病人时可利用的工具；过程要素是医师临床决策的净效应，包含诊疗的各个方面；结果要素是指医疗服务对病人的实际影响，也就是整个医疗活动的最终显性效果。十几年来，美国最佳医院评价体系已经成为覆盖全美六千多所医院的最权威的医院排名体系，年度最佳医院每年都以专栏形式在“美国新闻与世界报道”所属的杂志和网站上发布榜单，在美国具有广泛的影响力。和美国医院管理比较起来，中国的医院管理存在的是系统管理问题，特别是在一个快速发展的市场经济体内，医疗体系仍然处于国家垄断的地位，医院管理还是在行政管理体系内，
新医改力度越来越强，全民医保、巨大投入、医患矛盾等，冲击着我们传统的医院管理思想和医疗体系。未来20年，随着中国经济及社会的发展，有人预测，未来十年医疗保健产业会象前十年的房地产一样，医疗产业将会出现井喷，对于我国医院管理的要求将会越来越高，首当其冲的是必须有先进的医院管理思想。
于中国医院一直是垄断在行政管理的框架内，尽管改革开放已经三十年，各种各样的管理思想被引进中国，医院管理却仍然象三十年前的国有企业一样，局限于行政管理僵化死板的思想，无数局部先进管理思想或方法的引入，都被行政管理所扼杀。目前，医院管理应用得比较多的还是质量体系管理，象JCI认证、ISO9000质量管理、六西格玛质量管理等等，在不少医院已经引入，并在接受不断评价的挑战。笔者认为，中国医院管理，思想比方法更重要，如果我们不改变陈旧的管理思想，还是用行政管理模式管理医院，一些陈旧的医院流程往往就人员被先进的管理方法固定下来，结果反而影响医院管理。所以说，先进的管理技术并不等于先进的管理，只有先进的管理思想，才会产生先进的管理。
对我国医院管理的实用性研究起步较晚，由于医院管理包涵社会、伦理、经济、资源等多个系统的交叉，研究难度可想而知。美国学者就现在实现的单病种管理的研究项目，就花了20年的时间！由于没有在理论上有所突破，到目前，我们几乎还没有见到研究所著的医院管理原创作品，无论是大学还是研究生教学，都的东补西凑的医院管理编辑性著作。尽管这十年，中国医院发生了天翻地覆的变化，但由于的垄断的市场，所以根本就没有培养市场化机制的医院管理人员。
我们发现，用基于分析、还原论、寻求因果关系和确定性的方法来对医院系统进行思考，诸多的没有办法解决的问题。系统论思想告诉我们，任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加，系统的整体工功能是各要素在孤立状态下所没有的新质。系统中各要素不是孤立地存在着，每个要素在系统中都处于一定的位置上，起着特定的作用。要素之间相互关联，构成了一个不可分割的整体。要素是整体中的要素，如果将要素从系统整体中割离出来，它将失去要素的作用。作为服务系统的医院，它同样是包涵一个“过程”的系统，在这个系统中，它要对输入的数据进行处理，以形成医疗服务的各个要素，然后进行“服务传递”，即对所有的要素进行“总装”，并将服务传递给患者。
在这样的思维模式下，特别是在十年为医院提供各种各样的咨询服务过程中，我们发现，医院质量管理解决只是整个医院管理体系中的一个部分，那么，其他部分怎么办呢？于是，在系统理论指导下，通过医院实践，提出了“医院六系统管理”模型，于是，我们尝试把医院当成一个服务系统来看，运用服务管理、服务营销的理论，将医院系统看成是一个由设施（Facility ）、科技（Technology ）、人才（Personnel）、管理（Management ）、产品（Product ）和文化（Cultural）子系统组成的系统。这样一来，只要我们根据医院管理的具体要求，使得六子系统组成的医院系统达到平衡，医院的管理问题就迎刃而解了，至少，我们提供了一种抛砖引玉新的思维模式。
有了思想上的突破，还必须要有医院管理突破的条件。认识问题是解决问题的前提，我们需要找到我国医疗卫生行业必须关注的问题，首先从社会角度找问题，我们必须了解卫生资源和医疗融资、医疗公平性和卫生系统效率问题，其次，我们要从患者角度找问题，我们同样需要了解信息不对称、供给诱导需求、医疗保险行业的配给制度和道德风险问题，另外，我们还要站在医生角度找问题，我们必须了解医生的道德光环以及医生的代理人角色问题。
所以说，中国医院管理面临的挑战，同样是新医改所面临的挑战。比如说，我们怎样根据我国的特色，重建我国未来的医疗体系，根据系统论观点，我国医疗体系是一个包含国家政策、医疗教育、医疗融资、医疗保险等等子系统的一个大系统。所以，怎样用先进的思想，用全局的观念，改革重建每一个子系统，并使整个系统达到平衡，是摆在我国的最为艰巨的挑战。
